KELAn perusteluista, kirjauksista, ja asiakaspalvelusta – huomioita

 

Lakitoimisto Kumpuvuori Oy on saanut pitkään, mutta erityisesti viime aikoina yhteydenottoja KELAaan liittyen. Nämä liittyvät sekä päätöksiin sinänsä, joista toki valitamme mielellään, mutta myös päätösten perusteluihin, kirjauksiin ja asiakaspalveluun.

 

KELA vaatii kyllä meiltä asiakkailta kaiket yksityiskohdat oikein. Mutta miten KELA itse?

 

Päätimme hieman pitää julkista kirjaa näistä. Ole yhteydessä laki@kumpuvuori.fi, tai 050 552 0024, jos haluat kertoa ja jakaa kokemuksesi. Päivitämme tänne sivuille aina uusia tietoja.

14.3.2019: KELA sisäinen kirjaus paljasti asiantuntijalääkärin huolimattomuuden ja tietämättömyyden – kantelu aluehallintovirastolle

 

A haki hengityspainotteista fysioterapiaa ja laitoskuntoutusjaksoa. KELA sisäisten kirjausten mukaan vakuutussihteeri oli kirjannut hakemuksen ja referoinut sen, mitä A:lle on jo myönnetty ja mitä haetaan. 

 

Vakuutussihteeri oli siirtänyt asian asiantuntijalääkärille. Asiantuntijalääkäri oli kopioinut vakuutussihteerin tekstistä sen, mitä A:lle jo oli myönnetty. 

 

Sen jälkeen asiantuntijalääkäri kirjoitti, että A hakee muun muassa ”haetaan (…) mm OMT-fysioterapiaa (en löydä etuusohjeesta miten sitä voitaisiin myöntää?)”.

 

Ensiksi, A ei ollut hakenut OMT-terapiaa. 

 

Toiseksi, A:lla on voimassa oleva fysioterapia OMT-päätös, jonka asiantuntijalääkäri oli itse todennut kopioimassaan osuudessa. Aiemmassa, eri asiantuntijalääkärin kirjauksessa, on suositeltu OMT-terapia fysioterapiaa myönnettäväksi ja kerrottu sen tavoitteet.

 

Minkälaisen kuvan asiantuntijalääkäritoiminnasta tämä antaa? Ei kovin hyvää. Asiantuntijalääkärikirjaukset ovat ajoittain hyvin lyhyitä, ja niissä on vastaavia lapsuksia. Kun kuitenkin kyse on lakisääteisen kuntoutuksen hakemisprosessissa, ja hakemusten eteen tehdään paljon työtä ml. hakijat itse ja hoitavat lääkärit, olisi aihetta odottaa, että asiantuntijalääkäreiden toiminta olisi asianmukaista.

 

On hyvä tilata KELA sisäiset kirjaukset, erityisesti kun tulee kielteisiä päätöksiä. Voit tilata ne vaikka KELA sähköisen asioinnin kautta tai ihan kirjeellä. Pyydä tiettyyn asiaan liittyvät kirjaukset, tai vaikka kaikki tietyltä ajalta.

 

Ko. asiantuntijalääkäristä on tehty kantelu aluehallintovirastolle. 

8.3.2019: CP- vammainen hakee laitosjaksoa, yhtenä perusteluna kävelyrobotin hyödyntäminen, KELAn mielestä CP-vamma on sairaus

 

KELA: Kävelykyvyn ei voida realistisesti odottaa paranevan huomioiden perussairautesi.

 

KELA kuntoutuslain 9 § mukaan alle 65-vuotiaalla, joka ei ole julkisessa laitoshoidossa, on oikeus saada hyvän kuntoutuskäytännön mukaista vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta työstä, opiskelusta tai muista arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten, jos (muun muassa) hänellä on sairaus tai vamma sekä sairauteen tai vammaan liittyvä suoritus- ja osallistumisrajoite, josta aiheutuu vähintään vuoden kestävä kuntoutustarve.

 

Suomen CP-Liitto ry sivuilla puhutaan vammasta, ei sairaudesta:

https://www.cp-liitto.fi/tietoa/vammaryhmat/cp-vamma

 

CP-vamma ei ole sairaus, vaan vamma.

 

Mitä sillä on väliä? Se, että jos joku puhuu vamman sijaan sairaudesta, kertoo siitä, että asiantuntemus ei ole kohdallaan. Ko. henkilö ei välttämättä ole esimerkiksi tutustunut YK vammaisoikeussopimukseen, vammaisuuden sosiaaliseen malliin, eikä siten erota, miten vammaisella henkilöllä on näihin perustuvia oikeuksia ja mahdollisuuksia toteuttaa omaa elämäänsä. Sillä on puolestaan eittämättä vaikutus arvion laatuun ja lopputulokseen.

 

CP – Vamma vai Perussairaus – asiaa on kyselty myös THL taholta.

 

***

8.3.2019: CP-vammainen haki kuntoutusta – CP-vamma muuttui kehitysvammaksi vakuutussihteerin toimesta

 

CP-vammainen henkilö haki KELA-kuntoutusta. Vakuutussihteerin arviossa selostettiin muun muassa terapeuttien ja kuntoutussuunnitelman laatijan suosituksia.

 

Sisäisissä kirjauksissa huomattiin seuraavaa.

 

KELA vakuutussihteeri: ”Hakijalla on kuitenkin monimuotiset ongelmat motoriikassa, kehitysvamman pohjalta (…)”

 

 

***

 

8.3.2019: Lyhytkasvuinen nainen haki laitoskuntoutusjaksoa – KELA asiantuntijalääkäri arvioi mieheksi 

 

Lyhytkasvuinen nainen haki laitoskuntoutusjaksoa. Hänelle tuli hylkäävä päätös. Hän tilasi kirjaukset. KELA asiantuntijalääkäri totesi, kyseessä olevan samanikäinen mies, jolla samat diagnoosit. 

 

Seuraavassa lausunnossa korjauksen tosiasiallinen sisältö on, että kuntoutusta hakeva nainen onkin mies. 

 

Samassa hakuprosessissa lääkäri toteaa ensin, että toimintakyky kuvautuu kutakuinkin ennallaan. Myöhemmin arviossa kuitenkin todetaan, että osallistuminen ja suoriutuminen ovat oleellisesti heikentyneet. 

 

 Mitä sillä on väliä? Onko nainen vai mies? Onko toimintakyky ennallaan vai heikentynyt? Se, että lääkärillä menee sukupuolet ja toimintakyvyn taso sekaisin, kertoo siitä, että hän ei ole perehtynyt riittävästi asiakkaan tietoihin tai päätöksiä tehdään kiireessä eikä asiakkaan todellista tarvetta tunnusteta. Voidaanko päätöksen perusteita pitää uskottavina, jos toimintakyvyn taso jää epäselväksi lääkärille itselleenkin? Itsestään selvänä yhtälönä voitaneen pitää sitä, että osallistumisen ja suoriutumisen heikkeneminen on nimenomaan seurausta toimintakyvyn heikentymisestä. Työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi kuntoutus olisi ollut hakijalle välttämätön.  

 

***

 

Tänne uusia kertomuksia, kerro ! laki@kumpuvuori.fi, 050 552 0024.