Oikeusturvaohje tilanteeseen, jossa palveluntuottajasi on tippunut KELA kilpailutuksessa.

 

Olemme saaneet runsaasti kyselyjä, miten toimia tilanteessa, jossa oma terapiapalveluntuottaja ei enää olekaan KELA-listoilla.

 

KELA itse ei erityisesti ole opastanut asiassa, eikä sen tarjoama valituslomake, eikä muukaan sen tuottama valituksia koskeva informaatio, huomioi mitenkään riittävästi täytäntöönpanoasioihin / palvelujen jatkumisen turvaamiseen liittyviä asioita. Lisäksi KELA on yksilötason neuvonnassa antanut yksiselitteistä informaatiota siitä, että jos oma terapeutti ei ole listoilla, hän ei enää voi jatkaa, ilman että se olisi kertonut mahdollisuudesta vaatia valituksen yhteydessä sitä, että aiempi palveluntuottaja jatkaa.

 

Lähtökohta onkin, että kilpailutuksessa menestyneet toteuttavat terapiat. Kuitenkin, kun oikeusvaltiossa elämme, on aina mahdollisuus valittaa. Tässä ohjeita. Jos jollakin on kehittämis- tai korjausehdotuksia, otamme niitä mielellämme vastaan > laki@kumpuvuori.fi.

 

Tiivistettynä:

 

– Pelkästään kilpailutuksella ei voida perustella vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämistä jatkossa toisessa paikassa.

 

– Jos oikeus saada hyvän kuntoutuskäytännön mukaista vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta ei toteudu uudessa kilpailutetussa tilanteessa, on se järjestettävä aiemman palveluntuottajan toimesta.

 

– Jos terapiapalveluntuottajasi tippuu kilpailutuksen seurauksena, ohjataan sinut uudelle palveluntuottajalle. Tästä pitäisi tulla päätös. Jos saat tiedon, että palveluntuottajasi on tippunut, voit myös suoraan hakea KELAsta, että haluat, että yksilöllisen tarpeesi mukaisesti aiempi palveluntuottajasi jatkaa. Joka tapauksessa, jos tulee tulkintaerimielisyyttä siitä, voiko päätöksestä valittaa, hae varmuuden vuoksi itse sitä, että haluat jatkaa vanhalla. Tästä pitäisi olla oikeus saada päätös ja saattaa asia sitten muutoksenhakuun.

 

– Kun sinulla on päätös, voit valittaa siitä sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakuntaan. Voit vaatia, että lautakunta antaa täytäntöönpanomääräyksen, että voit jatkaa valitusaikana aiemmalla palveluntuottajalla.

 

– Valituksessa ja täytäntöönpanovaatimuksessa sinun tulee perustella, miksi aiempi palveluntuottaja on välttämätön huomioiden sinun lääketieteellinen terveydentilasi, kehon rakenteet ja toiminnot, suoritukset, osallistuminen sekä yksilö- ja ympäristötekijät. Yksi peruste voi olla pitkän ja hyvän terapiasuhteen jatkuminen. Etusi mukaista on, että kuntoutussuunnitelmaasi täydennetään siten, että siinä otetaan kantaa näihin asioihin uudessa tilanteessa, joten ole tarvittaessa yhteydessä tahoon, joka on laatinut kuntoutussuunnitelmasi.

 

Lopulta sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta ja vakuutusoikeus päättävät, miten asiasi ratkaistaan, sekä täytäntöönpanon että itse asian osalta. Sinulla on kuitenkin mahdollisuus ja oikeus valittaa.

 

Esimerkki:

Olet saanut päätöksen, jonka mukaan aiempi terapiapalveluntuottaja ei ole enää KELA-listoilla ja sinulle tehdään päätös uuden palveluntuottajan osalta (jonka ehkä itse joudut valitsemaan). Tai, kun olet saanut tiedon, että palveluntuottajasi ei ole enää mukana ja olet aktiivisesti hakenut, että saat jatkaa aiemmalla palveluntuottajalla. Tee valitus, jonka keskeinen sisältö voi olla esimerkiksi:

VALITUS

Sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunnalle (toimitus: KELA)

Valituksenalainen päätös: KELA, 18.10.18.

Vaatimus: Vaadin, että saan jatkaa nykyisellä palveluntuottajalla. (kerro tähän, miksi se on välttämätöntä huomioiden lääketieteellinen terveydentilasi, kehon rakenteet ja toiminnot, suoritukset, osallistuminen sekä yksilö- ja ympäristötekijät).

Täytäntöönpanovaatimus: Vaadin, että palveluntuottajan vaihdosta koskevaa päätöstä ei panna täytäntöön valitusaikana ja saan jatkaa aiemmalla palveluntuottajalla ja sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta antaa tätä asiaa koskevan täytäntöönpanomääräyksen.

19.10.2018

Ville Valittaja, Valittajankatu 5 B 5, 20100 VALITTAMO

LIITTEET: Kuntoutussuunnitelman täydennys, jossa arvioidaan lääketieteellisesti tarvettani jatkaa aiemmalla palveluntuottajalla.

Se, miten ja minne toimitat valituksen, löydät tietoa KELA sivuilta:

https://www.kela.fi/paatoksesta-valittaminen

 

Lakitausta:

 

Hallintolainkäyttölain 31 § 1 momentin mukaan päätöstä, johon saa hakea muutosta valittamalla, ei saa panna täytäntöön ennen kuin se on saanut lainvoiman. Hallintolainkäyttölain 31 § 2 momentin mukaan päätös voidaan kuitenkin panna täytäntöön lainvoimaa vailla olevana, jos laissa niin säädetään.

 

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (’KELA kuntoutuslaki’) 55 § 1 momentin mukaan Kansaneläkelaitoksen päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta valittamalla sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakuntaan(ja sitten vakuutusoikeuteen, joka on lopullinen muutoksenhakupaikka). KELA kuntoutuslain 55 § 4 momentin mukaan Kansaneläkelaitoksen päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

 

Hallintolainkäyttölain 32 § 1 momentin mukaan kun valitus on tehty, valitusviranomainen voi kieltää päätöksen täytäntöönpanon tai määrätä sen keskeytettäväksi tai antaa muun täytäntöönpanoa koskevan määräyksen.

 

KELA kuntoutuslain 9 § 1 momentin mukaan alle 65-vuotiaalla vakuutetulla, joka ei ole julkisessa laitoshoidossa, on oikeus saada hyvän kuntoutuskäytännön mukaista vaativaa lääkinnällistä kuntoutustatyöstä, opiskelusta tai muista arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten tietyin edellytyksin. KELA kuntoutuslain 9 § 2 momentin mukaan tämän kuntoutuksen tarpeen arviossa otetaan kokonaisvaltaisesti huomioon vakuutetun toimintakykyyn vaikuttavat tekijät, joita ovat lääketieteellinen terveydentila, kehon rakenteet ja toiminnot, suoritukset, osallistuminen sekä yksilö- ja  ympäristötekijät.

 

KELA kuntoutuslain 9 § 4 momentin mukaan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tulee perustua hyvän kuntoutuskäytännön mukaiseen kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan. Suunnitelma laaditaan kuntoutujan hoidosta vastaavassa julkisen terveydenhuollon yksikössä kuntoutujan kanssa taikka kuntoutujan sekä hänen omaisensa tai muun läheisensä kanssa vähintään yhdeksi vuodeksi ja enintään kolmeksi vuodeksi. Kuntoutussuunnitelma toimitetaan maksutta Kansaneläkelaitokselle.

***

pro bono publico

Turku, 18.10.18

Lakitoimisto Kumpuvuori Oy, Verkatehtaankatu 4, as. 501, 20100 TURKU, laki@kumpuvuori.fi, 050 552 0024.

Tutustu palveluihimme: www.kumpuvuori.fi.