Haastattelimme KELAa. Kielteinen kuntoutuspäätös ei voi perustua vain siihen, että on saanut aiemmin terapiaa tietyn aikaa. Kuntoutustarve tulee arvioida kokonaisuutena.
KELA kielteisiä kuntoutuspäätöksiä on viime aikoina kokemuksemme mukaan perusteltu sillä, että jotain kuntoutusmuotoa on saatu jo pitkään. Esimerkiksi, ratsastusterapiaa on saatu viisi vuotta, niin ei voida enää myöntää. Ja päätös ei tällöin sisällä ajankohtaista kannanottoa kuntoutustarpeeseen (esimerkiksi kuntoutussuunnitelman arviointia), vaan arvio perustuu vain siihen, että kuntoutusta on, KELA mukaan, saatu jo pitkään. Kysyimme KELAsta, miten he näkevät asian, alla vastaus. Me näemme, että perustelut ovat kovin puutteelliset, kun ajankohtaista arviota ei useinkaan löydy. Kysyimme myös kuntoutussuunnitelman merkityksestä.
Kiitos KELAlle vastauksista. Vastauksenkin mukaan tulisi huomioida myös ja erityisesti ajankohtainen selvitys, eikä vain tukeutua esim. toteutuneisiin kuntoutusvuosiin.
Kysymys 1: Kuntoutustarvetta arvioidaan aina ajankohtaisesti kuntoutussuunnitelmassa. Kuitenkin kielteisten päätösten perusteluissa viitataan usein siihen, että on esimerkiksi saanut kauan tiettyä terapiaa ja sitten loppuu tai on ”päätösjakso”. Miten näette tämän, kun kuitenkin kuntoutussuunnitelmassa suositellaan ajankohtaisesti esimerkiksi hakijan elämäntilanteeseen nähden tiettyä terapiaa? Kuinka painava tällainen ”aiemmin myönnetty määrä” ajankohtaisen tarpeen sijasta on?
KELA Vastaus 1: Kuntoutuksen tarpeellisuuden arvioinnissa otetaan huomioon kuntoutujan aiemmin saama kuntoutus ja sen vaikutus suoriutumiseen ja osallistumiseen. Asiakkaan jatkohakemusta käsiteltäessä kokonaisuutta tarkasteltaessa huomioidaan mm. kuntoutussuunnitelma, aiemmat kuntoutuspalautteet, hakemusasiakirjat sekä asiakkaan esille tuomat asiat.
Kun asiakas on jo saanut saman kuntoutustarpeen perusteella tietyn määrän terapiaa vuosien ajan, tarkastellaan ajankohtaisesti, mikä kuntoutus on perustellusti tarpeen ja mitä oleellista
suositeltu terapiamäärä tuo lisää suoriutumisen ja osallistumisen mahdollistamiseen.
Kysymys 2: Kela sanoo, että kuntoutussuunnitelmassa olevat suositukset ovat vain suosituksia, ja että vakuutuslääkäri tekee arvion kuntoutussuunnitelmasta kokonaisuutena. Kuitenkin sitten jos jotain tiettyä terapiaa ei ole nimenomaisesti suositeltu, sitä ei myönnetä sen vuoksi, vaikka muutoin kyseisen kuntoutuksen tarve olisi ilmeinen kuntoutussuunnitelmassa. Miten näette tilanteen? Jos haen kuntoutusta X, ja sen tarve käy ilmi kuntoutussuunnitelmasta, mutta lääkäri on esimerkiksi unohtanut nimenomaisesti unohtanut suositella sitä, voidaanko se silti myöntää vakuutuslääkärin arvion perusteella?
KELA Vastaus 2: Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tulee perustua hyvän kuntoutuskäytännön mukaiseen kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan. Hyvän kuntoutuskäytännön mukaisella kuntoutussuunnitelmalla tarkoitetaan sitä, että kuntoutussuunnitelma perustuu kuntoutujan ja hoitavan tahon yhteistyössä arvioimaan kuntoutustarpeeseen ja seurantaan sekä kuntoutustarpeen perusteella asetettuihin kuntoutujalle merkityksellisiin, konkreettisiin ja saavutettavissa oleviin suoriutumista ja osallistumista mahdollistaviin tavoitteisiin.
Kuntoutussuunnitelma laaditaan kuntoutujan hoidosta vastaavassa julkisen terveydenhuollon yksikössä kuntoutujan kanssa taikka kuntoutujan sekä hänen omaisensa tai muun läheisensä kanssa vähintään yhdeksi vuodeksi ja enintään kolmeksi vuodeksi. Kuntoutussuunnitelmasta tulee käydä ilmi, että lausunnon laatinut lääkäri on itse tavannut ja tutkinut potilaan ja muodostanut käsityksensä kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuudesta tämän pohjalta.
Kuntoutussuunnitelma on oikeudelliselta luonteeltaan suositus, jota Kela käyttää muiden käytettävissä olevien tietojen ohella kuntoutuspäätöksen tekemiseen. Asiakkaan tilanne arvioidaan kokonaisuutena.
Kelassa työskentelevät asiantuntijalääkärit antavat vakuutuslääketieteellisiä arvioita mm. seuraavat eettiset periaatteet huomioiden: https://www.kela.fi/eettiset-ohjeet?inheritRedirect=true
